清单革命——优化做事的方式

清单是让我们把事情做正确的必要方式。虽然列清单是件极其简单的事情，但它的“威力”却不容小觑：一张小小的清单就能让一家医院原本经常发生的感染事件比例从11%下降到了0；让医院员工的工作满意度上升了19%；手术室护士的离职率从23%下降到了7%；甚至能够让飞机的坠机率进一步降低。
作者阿图·葛文德作为一名医生，对现代医学面临的问题和挑战有着自己深入的思考，在《清单革命》一书中讲述了很多作者自己的从医经历，描述其借助清单解决各种繁杂工作的案例，阅读完全书你会对于清单有一个全新并且震撼的认识。

人类所犯的两类错误

人类的错误主要可以分为两类：“无知之错” 和 “无能之错”。虽然二者仅一字之差，但意义上的差距远不止于此。

"无知之错"： 往往是因为我们没有掌握正确知识而犯下的错误。
"无能之错"： 往往是因为我们掌握了正确知识，但却没有正确使用二犯下的错误。

“无知之错”可以原谅，“无能之错”无法被原谅。

如果解决某类问题的最佳方法还没有找到，那么只要人们尽力了，无论结果如何，我们都能接受。
但是，如果人们明明知道该怎么做，但却没有做到，那么这类错误很容易让我们暴跳如雷。

目前可能有些心脏病发作我们并不能提前预知，也还未找到有效的救治方法，这种属于“无知之错”；但如果是由于医护人员忽略了患者的疾病史导致的错误就属于“无能之错”，这种错误其实完全可以避免的。虽然如今人类的科技水平已经很先进，但仍会出现一些“天灾”是我们无法预测到的；但若是依据现有的技术仪器已经勘测到的“地震”、“海啸”、“暴风雪”等灾害并没有得到重视而导致的“人祸”，这就是非常“无能”的“谋杀”了！

现在，我们面临的错误更多的是“无能之错”，也就是如何持续、正确地运用我们所掌握的知识。

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走出鬼门关的小女孩

在各个领域，从医疗到金融，从商业到行政，可以避免的错误和失败比比皆是，它们让从业人员受挫，让他们士气低落。而造成这一困境的原因越来越明显：

我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超过了个人能力控制范围。知识的确拯救了我们，但也让我们不堪重负。

医学学术期刊《胸外科年鉴》（Annals of Thoracic Surgery）上曾刊登过一篇有关急救心跳停止病人的论文：

一位3岁大的女孩不慎掉入结有薄冰的池塘中，经过半小时的时间才被救上岸，在急救电话的指导下进行长时间的心肺复苏但已无生命体征；在随后急救人员赶到现场后发现其瞳孔已经放大，体温只有19摄氏度，说明大脑已经停止工作。

但急救人员并没放弃，在前往医院的路上一直在实施心肺复苏。在到达医院推进手术室时，早已准备就绪的外科小组以最快的速度为女孩接上人工心肺机（一种模拟人类心脏活动的医疗仪器，操作步骤较多较为复杂），与此同时心肺复苏的工作并未停止，直至人工心肺机准备就绪才结束心肺复苏。

把女孩送到医院的时间和为她接入人工心肺机的时间加起来总共是一个半小时。不过，在两个小时关口就要到来之际，女孩的提问上升了6摄氏度！她的心脏重新开始跳动！

6小时之后，女孩的核心体温已经达到正常的37摄氏度。随后医生根据女孩的情况又进行了一系列娴熟有效的处理，便将女孩送至重症监护室观察。在随后一周多时间里，女孩一直处于昏迷状态。但最终，她渐渐地苏醒过来！

这个故事令人惊奇的并不只是因为医生能够把一个进了鬼门关两小时的小女孩拉回人间，而且还因为他们能够 在混乱的医院里有条不紊地成功实施那么多复杂的治疗步骤！

我们常常会在电视里看到这样的场景：溺水者被救上岸后，急救人员用力按压其胸部，并对其实施人工呼吸，随着溺水者一顿咳嗽，肺部的积水被咳出，心跳恢复正确，神智也变得清晰了。但在现实中，急救可没有这么简单。

为了挽救这个小女孩的生命，数十位医护人员要正确实施数千个治疗步骤，比如在插入血泵导管、女孩敞开的胸腔以及她与外界接触的脑脊髓液不被细菌感染，他们还要启动一堆难操作的设备，并让它们维持正常运转。

上面提到的每一步都很困难，而要将这些步骤按照正确的顺序、一个不落地做好更是难上加难。在整个过程中，医护人员没有太多自由发挥的余地。

实际上，很多因溺水而心脏停止跳动的孩子没有被挽救回来，不是因为他们的心跳停止太久了，而是因为其他各种原因，比如机器坏了，手术团队动作不够快，或者有人没洗手，导致患者发生了感染。

清单，是挽救小女孩的“救命稻草”，再厉害的外科专家也无法记住上千个治疗步骤；而清晰、明确的清单，可以让一个普通外科手术小组完成一个看似“不可能完成的任务”。清单更像是一个永远不会出错的指引牌，它向你指示下一步该往哪里走。

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清单革命的行事原则

• 权力下放

2005年，卡特丽娜飓风灾新奥尔良市的普拉克明县（Plaquemines Parish）登陆。起初的消息大幅低估了灾害的严重程度。由于电力被切断，各种通信中断，消息无法发送出去。有关灾情的报道在电视上不断播报，但是美国联邦紧急事务管理局FEMA（Federal Emergency Management Agency）的负责人却对此视而不见，并在新闻发布会上宣称，局面尽在掌握之中。

在新奥尔良80%的市区已经被洪水淹没，两万多难民滞留在超级圆顶体育场、还有两万多难民聚集在莫里尔会议中心（Morial Convention Center）之际，当地的政府官员在干什么呢？他们在四处打电话向上级联邦政府官员上报灾情，其最终的效果可想而知。

另外一边，在所有组织中，把救灾问题的复杂性理解得最透彻的竟然是沃尔玛。沃尔玛CEO在得知灾情后只发布了一条非常简短的指令：“本公司将对风灾做出相应级别的响应。”并随后在高层会议上说：“在座各位将要做出超出自己级别的决定，请务必根据所掌握的信息及时做出最佳的选择。记住，最重要的就是做正确的事情。”

正是由于沃尔玛CEO的权力下放，促使沃尔玛公司在救援工作中表现尤为出色：在整个救援过程中，沃尔玛总共运送了2498集装箱救援物资，并为灾民和指挥中心捐赠了价值达350万美元的物资。

同样面对无法预测的“灾难”，政府采用的清单是向上级传达请示，以求得联邦政府智囊们的“定心药丸”；而沃尔玛CEO采取的清单是将天高皇帝远的高层的权力下放，让了解掌握现实情况的人做正确的事情。

由于极端复杂问题往往不可预测，这类问题的解决超出了个人能力的范围，所以，事无巨细都有核心层、最高层来决定的做法是注定要失败的。

• 简单至上

巴基斯坦第一大城市——卡拉奇，在其四周的贫民窟居住着400多万人，那里可能是世界上人口密度最大、居住条件最差的地方了。在贫民窟生活的儿童一直有着很高的死亡率，由于多年的贫穷和食物短缺让30%～40%的儿童营养不良，街道污水横流，几乎所有水源都被污染了。每10个孩子中会有1个活不到5岁，主要死因在于腹泻和急性呼吸道感染。

由美国疾病控制中心和巴基斯坦希望（HOPE）慈善组织计划共同实施一项公共卫生计划，这个计划旨在降低卡拉奇贫民窟儿童过高的夭折率。这个问题可不是一时半会儿可以解决的，导致这一问题的原因有很多，除了供水系统和排污系统不完善以外，当地居民不识字也是一个重要原因，他们学习基本卫生知识非常困难。

由于当地政治不稳定，腐败问题、官僚问题严重，所以很少有人愿意在那里投资兴业，当地居民也就很难找到工作，很难挣到钱来改善自己的生活条件。这种情况下，除非社会和政府发生自上而下的重大变革，我们很难想出办法来改善当地儿童的卫生状况。

在政府层面要着手解决这个问题肯定会从供水系统和污水系统着手，这样确实能够有效解决问题。但是，这个解决方案落实可能要等上几十年时间，这段时间还是没法控制住儿童的死亡率。

有别于这样浩大工程的解决方案，一个年轻的公共卫生工作者想出了一个简单易于操作的解决方法——使用肥皂。他听说日用品巨头宝洁公司刚刚研发出了一种新型的抗菌舒肤佳香皂，宝洁公司又迫切地想证明这种新产品的功效。他抓住机遇说服宝洁公司提供研究基金，随后他在卡拉奇的贫民窟里随机挑选了25个居民区，他与“希望”慈善机构的工作人员走街串巷发放香皂，其中一些事含有新型消毒成分的香皂，而另一些则是一般的香皂。

同时，他鼓励这些居民在6种情况下使用香皂：

1. 每天用香皂洗一次澡
2. 每次大便之后
3. 擦拭婴儿的时候
4. 在吃饭前
5. 做饭之前
6. 给他人喂食之前

随后， “希望”慈善机构的工作人员在测试地区收集当地儿童疾病发病率的相关数据，他们还采集11个控制组地区的相关信息已进行参照对比，这些地区并没有被分发香皂。

最后的研究报告得出：

无论试验区的居民使用何种香皂，当地儿童的腹泻发病率都比控制组（未分发肥皂地区）低52%，肺炎发病率下降了48%，而脓疱疹这种皮肤细菌感染的发病率下降了35%。

这个项目所列的清单仅有6条使用香皂的建议，但所获得的成果竟然是改变了一群不识字缺少文化知识的贫民窟居民的日常行为。

• 人为根本

航空业中清单也有很重要的应用场景。飞行员有时会面临紧急状况，时间对他们来说是一个巨大的挑战，飞行清单就能帮助他们应对各种复杂的突发状况。

飞行清单是一本将近200页厚的手册，里面还贴有很多黄色的标签。每张清单都非常简洁，一般只有几行字，用大号的、容易识别的字体印刷。每张清单都是针对特定情况制作的，所以厚厚的手册涵盖了飞行各个阶段可能出现的各种状况。

手册分为 “正常清单” 和 “非正常清单” ，“正常清单”总共只有3页长，接下来都是“非正常清单”。手册设计的很多紧急情况飞行员可能一辈子都碰不到，但万一碰到的话，他们就能依靠清单来化解危机。下面是一起飞行事故》》》》

1989年，美国联合航空公司的一架波音747客机从檀香山起飞，飞往新西兰奥克兰市，机上共载有337人。在飞行途中，前货舱门的栓销因为线路短路而开启。当时，飞机刚刚爬升到6700米高度，飞机机舱是加压到，这样就能维持正常的空气氧气含量。在这样的高度，飞机货舱门的栓销脱开会造成严重威胁：

如果舱内的空气顺着货舱门的门缝外泄，那么机舱内外巨大的气压差就会导致外爆。这就好比在打开可乐罐之前用力摇晃瓶罐，在拉开瓶盖的时候，可乐就会喷涌而出。

在这起事故中，货舱门就被炸飞了，上甲板的几个窗子连同商务舱的5排座椅也随即飞了出去，有9位乘客掉进了大海，相邻座位的乘客仅仅因为系上了安全带而幸免于难。

一切发生得太快，飞行员根本来不及阻止灾难的发生。从栓销脱开到货舱门被炸掉，再到乘客被吸出舱外，只过了短短1.5秒时间。这时飞行员应该立刻去手册找寻不让其他栓销脱开的方法——消除机舱内外的气压差。舱压下降得越多，舱门脱落的可能性就越小。

翻阅手册很快就能找到一个快速降低舱内气压的方法——按下超控开关，打开通气阀门。这样机舱内外的气压差就能够在30秒内消除。不过，这种做法是有问题的：

1. 对乘客了来说，座舱突然失压会让人感觉非常难受，特别是耳膜会非常疼痛。婴儿更是无法承受这种剧烈的气压变化。
2. 在6000—10000米的高度降低舱压就好像把乘客扔到珠穆朗玛峰傻上一样。由于空气稀薄，他们的身体和脑部的供氧会困难。

遇到这样的紧急情况，飞行员就需要具备一定的临场应变能力了，如果仍然按照飞行手册的清单去操作可能会造成更为严重的“二次事故”。这时，飞行员做出了非常正确的决策：在可控的情况下，尽快把飞机降到2500米左右。在那个高度，可以安全地打开通气阀，消除机舱内外的气压差，这一高度的空气已经不太稀薄，人们不会呼吸困难。通过上述操作能安全消除舱门因为栓销脱开而发生外爆脱落的危险。

清单的力量是有限的。它们能够帮助专家记忆如何操作复杂的程序和设备，它们能够帮助人们搞清楚哪些事情是最重要的，并且促使人们进行团队合作，但解决问题的主角毕竟是人，而不是清单。在清单面前，人要具备一定的判断能力，清单并不是万能的，有时还是需要懂得变通。

• 持续改善

清单不可能完美无缺，也不可能适用所有人，所以清单需要持续改善，根据实际情况进行优化调整以便适用面更为广泛。

为了研究清单对手术安全性是否有提高作用，选取了8家医院进行测试调查，其中4家医院来自高收入国家，另外4家医院来自低收入国家。这些医院的差异非常大，在高收入国家人均医疗费用高达数千美元；而在低收入国家人均医疗费用连10美元都达不到。高收入国家的装备精良，人才充沛；而在低收入国家由于缺少资源和人手，他们优先考虑的是急救手术的。

从2008年春天开始，一个包含19个检查项、执行时间长达两分钟的清单就开始在这些试点医院的手术室里使用起来。当然不能天真地认为只要把这些清单放进手术室里就能改变一切，医院的负责人需要系统地将这一做法纳入医院的日常运营之中。

通过调查将各家医院不足之处的详细数据提供给他们，这样医护人员就能明白需要解决哪些问题。另外，为他们提供一些PPT演示文件和YouTube视频，其中有一段视频叫做“如何正确使用手术安全清单”和另一段叫做“如何错误使用手术安全清单”的视频，告诫大家在使用清单的时候，一不小心就会犯的错。

除此之外，还要求医院负责人首先选定一个手术室进行推广，手术团队最好是由外科主任医师、资深的麻醉医生和护士组成，他们一定会发现一些小问题。

每家医院要根据自己的具体情况和当地的专业用语习惯对检查项的顺序和措辞进行调整，一些医院则使用经过翻译的清单，还有一些则表示他们要增加额外的检查项。对某些医院来说，清单的使用将带来系统性的改变，如在手术室里存放更多的抗生素。我们所希望的是先期进行试验的手术团队用他们的经验和耐心对清单进行必要的修改，而不是不经努力就彻底否定清单。

在这次试验中，无论在哪一家医院，清单的使用都显著降低了术后并发症的发病率。在8家医院中，有7家医院的某一指标下降了10%以上。

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清单革命进行时

清单的适用范围很广泛，不光可以在医疗行业、航天业里使用，在投资领域同样可以发挥其威力，但清单并不会列出具体的操作步骤，但它能帮助在投资过程中的每一步都尽力保持冷静而睿智的头脑，确保他能在必要的时候得到所需的重要信息，让他系统地进行决策，并和每一个应该沟通的人进行充分交流。

我相信在未来，清单革命会发生在更多的领域。推动清单使用的无非这么两种力量：

#####1. 外在压力

虽然航空事故的总体发生率和伤亡率很低，但单起事故造成的人员和财务损失很大，而且事故不论大小，哪怕是单引擎小飞机坠毁，全球各家媒体都会竞相报道，产生的负面影响极大，容不得飞行员犯错。

2. 内在驱动力

即作者阿图·葛文德的职业精神。他曾因为自己不慎弄破病人的下肢静脉造成大出血而向病人诚恳道歉。说实话，这起事故在手术的正常范围内，换个医德不高的医生说不定还会向病人和家属邀功，吹嘘自己挽救了病人的生命。如果作者少了这份职业精神，很难想象他会费尽心思、不辞辛劳地搞什么新发明。他已经是一名非常优秀的外科医生了，真的想混日子那是易如反掌。